Assurance emprunteur : garantie due malgré un diagnostic incertain de fibromyalgie

Sur le fondement de l’article L. 113-5 du Code des assurances, l’assureur doit exécuter la prestation prévue au contrat lors de la réalisation du risque. Les articles 1231-1 et 1231-6 du Code civil permettent d’engager sa responsabilité en cas d’inexécution ou de retard, avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure.

La juridiction retient que les examens médicaux successifs et l’expertise judiciaire rendaient le diagnostic de neuropathie des petites fibres plus probable que celui de fibromyalgie, laquelle était exclue de la garantie. Le refus de prise en charge n’était donc pas fondé pour les périodes concernées. Le retard de règlement a justifié les intérêts moratoires, une indemnité au titre de l’érosion monétaire et la réparation du préjudice moral. En revanche, la capitalisation a été refusée faute d’intérêts dus depuis au moins une année, conformément à l’article 1343-2 du Code civil.

L’article 700 du Code de procédure civile a permis l’indemnisation des frais non compris dans les dépens, tandis que les articles 696 et 514 du même code ont fondé respectivement la condamnation aux dépens et le rappel de l’exécution provisoire de droit.

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L’expertise a retenu une neuropathie des petites fibres comme diagnostic le plus probable, sans élément caractérisant une fibromyalgie exclue du contrat. L’assureur a commis un manquement contractuel et fait preuve de mauvaise foi pour certains refus de garantie. Les demandes d’intérêts et d’indemnisation insuffisamment justifiées ou sans préjudice distinct ont été rejetées.

Un emprunteur immobilier a souscrit un prêt et adhéré à une assurance de groupe couvrant notamment l’incapacité de travail. Après un arrêt de travail lié à des douleurs et troubles neurologiques, l’assureur a d’abord pris en charge les échéances, puis a refusé sa garantie en retenant une fibromyalgie exclue du contrat.

Un diagnostic ultérieur de neuropathie des petites fibres a conduit à la reprise temporaire des règlements, avant un nouveau refus. Une expertise judiciaire a conclu que la neuropathie était le diagnostic le plus probable et qu’aucun élément ne caractérisait une fibromyalgie.

L’assureur a finalement régularisé certaines échéances avec retard. L’assuré a demandé des intérêts, la compensation de l’érosion monétaire et plusieurs indemnisations. La juridiction a retenu un manquement contractuel et une mauvaise foi pour certains refus, mais a écarté les demandes insuffisamment justifiées ou dépourvues de préjudice distinct.

• Identifier la pathologie effectivement établie par les éléments médicaux
• Comparer le diagnostic retenu avec les exclusions contractuelles
• Apprécier la convergence des examens et de l’expertise judiciaire
• Établir un retard dans le versement des prestations garanties
• Rapporter la preuve de la mise en demeure et de sa réception
• Démontrer un préjudice distinct pour obtenir une indemnisation complémentaire

• Diagnostic hospitalier de neuropathie des petites fibres
• Examens médicaux des 25 mars 2019 à 22 septembre 2020
• Bilan d’hospitalisation de janvier 2020
• Rapport d’expertise judiciaire du 14 décembre 2024
• Courriers de régularisation et de refus de garantie

L’assureur doit réparer les retards de garantie établis, tandis que l’assuré obtient des intérêts, une indemnité financière et une réparation morale limitées aux préjudices démontrés. Les demandes non justifiées ou dépourvues de préjudice distinct sont rejetées.

• Versement des intérêts légaux sur les échéances réglées tardivement
• Indemnisation de l’érosion monétaire retenue à hauteur de 83 euros
• Réparation du préjudice moral fixée à 1 000 euros
• Rejet des frais de déplacement non justifiés
• Condamnation de l’assureur aux dépens et à 1 500 euros

À faire

• Réunir tous les examens médicaux successifs
• Comparer chaque diagnostic aux exclusions contractuelles
• Conserver les courriers de refus et de régularisation
• Établir la réception de toute mise en demeure
• Chiffrer séparément chaque préjudice démontré

À éviter

• Fonder un refus sur un diagnostic non confirmé
• Confondre intérêts moratoires et capitalisation
• Réclamer des frais sans justificatifs de paiement
• Invoquer une résistance abusive sans préjudice distinct
• Soulever tardivement une fin de non-recevoir

La garantie de l’assurance emprunteur en cas d’incertitude diagnostique

La garantie doit être exécutée lorsque les éléments médicaux convergent vers une pathologie couverte. La juridiction a écarté le refus fondé sur la fibromyalgie, diagnostic non confirmé et contredit par les examens ultérieurs ainsi que par l’expertise judiciaire concluant à une neuropathie des petites fibres plus probable.

Le retard de paiement des prestations d’assurance et intérêts moratoires

L’article 1231-6 du Code civil ouvre droit aux intérêts au taux légal en cas de retard dans le paiement d’une obligation pécuniaire. Faute de preuve de réception de la mise en demeure alléguée, les intérêts ont couru à compter de l’assignation jusqu’au paiement effectif.

La compétence du juge de la mise en état pour les fins de non-recevoir

Selon les articles 122 et 789 du Code de procédure civile, les fins de non-recevoir survenues ou révélées avant le dessaisissement du juge de la mise en état relèvent de sa compétence exclusive. La formation de jugement ne pouvait donc examiner les demandes de mise hors de cause fondées sur ces moyens.

Article 329 du Code de procédure civile, Article 122 du Code de procédure civile, Article 789 du Code de procédure civile, Article 331 du Code de procédure civile, Article L. 113-5 du Code des assurances, Article 1134 du Code civil, Article 1231-1 du Code civil, Article 1231-6 du Code civil, Article 1343-2 du Code civil, Article 1344 du Code civil, Article 696 du Code de procédure civile, Article 699 du Code de procédure civile, Article 695 du Code civil, Article 700 du Code de procédure civile, Article 514 du Code de procédure civile