Garantie d’assurance emprunteur : exclusion de l’ITT liée à une maladie antérieure malgré la reconnaissance d’un accident du travail

En application de l’article 1103 du code civil, le contrat fait la loi des parties. L’article L.113-5 du code des assurances limite l’obligation de l’assureur aux prestations prévues contractuellement. Selon l’article 1353 du code civil, l’assuré doit démontrer que les conditions de la garantie sont réunies ; la charge ne peut être inversée par le contrat.

La garantie litigieuse couvrait uniquement l’incapacité temporaire totale consécutive à un accident, défini comme une atteinte corporelle non intentionnelle, exclusivement et directement provoquée par une cause extérieure, soudaine et imprévisible. Les décisions rendues au titre de la législation professionnelle ne s’imposaient pas à l’assureur, le régime social et le régime contractuel reposant sur des définitions distinctes.

La juridiction a retenu que l’intervention chirurgicale et l’arrêt postérieur étaient liés à un état médical antérieur, suivi depuis 2019, et non à l’accident garanti. Le contrat n’était donc plus mobilisable à compter du 1er octobre 2021. La période antérieure, déjà indemnisée après application de la franchise contractuelle, était sans objet. Les demandes complémentaires ont été rejetées, avec condamnation aux dépens et au paiement de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

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L’assureur a cessé sa prise en charge après le 30 septembre 2021, l’intervention chirurgicale du 1er octobre n’étant pas directement rattachée à l’accident initial. La juridiction a relevé un suivi médical antérieur, notamment cardiovasculaire, et rejeté les demandes complémentaires de l’emprunteur, condamné aux dépens et au paiement d’une indemnité au titre des frais irrépétibles.

Un emprunteur a adhéré à une assurance couvrant notamment l’incapacité temporaire totale consécutive à un accident, à l’exclusion de celle résultant d’une maladie. Après un arrêt de travail déclaré comme accident du travail, la prise en charge a été reconnue par la juridiction sociale compétente.

L’assureur a indemnisé les échéances pendant la période correspondant à la franchise, puis jusqu’au 30 septembre 2021. Il a refusé de poursuivre sa garantie après une intervention chirurgicale pratiquée le 1er octobre 2021.

L’emprunteur invoquait les décisions sociales, un rapport médical et une expertise privée pour rattacher cette intervention à l’accident initial. L’assureur soutenait que l’arrêt ultérieur procédait d’une maladie et que la définition contractuelle de l’accident devait prévaloir.

La juridiction a relevé un suivi médical antérieur, notamment pour des troubles cardiovasculaires, et a considéré que l’intervention n’était pas directement liée à un événement accidentel. Elle a rejeté les demandes complémentaires et condamné l’emprunteur aux dépens ainsi qu’à une indemnité au titre des frais irrépétibles.

• Démontrer que l’incapacité temporaire totale est d’origine accidentelle
• Établir une atteinte corporelle non intentionnelle
• Caractériser une cause extérieure, soudaine et imprévisible
• Prouver un lien direct et exclusif entre l’accident et l’incapacité
• Respecter les limites et définitions du contrat d’assurance
• Écarter une origine maladive ou un état médical antérieur

• Bulletin d’adhésion et courrier d’acceptation de l’assurance
• Notice d’information définissant l’accident et excluant la maladie
• Rapport médical du 11 mars 2024 mentionnant le triple pontage
• Scintigraphie myocardique du 21 octobre 2019
• Scintigraphie myocardique du 27 septembre 2021
• Compte rendu opératoire du triple pontage du 1er octobre 2021

L’assureur n’a pas à poursuivre la prise en charge des échéances lorsque l’incapacité n’est plus rattachée au risque accidentel défini au contrat. L’emprunteur supporte le rejet de ses demandes complémentaires, les dépens et une indemnité de procédure.

• Maintien de la prise en charge déjà versée jusqu’au 30 septembre 2021
• Exclusion de la garantie pour la période postérieure au 1er octobre 2021
• Rejet de la demande d’indemnisation complémentaire de l’emprunteur
• Condamnation de l’emprunteur aux entiers dépens
• Paiement de 2 000 euros au titre de l’article 700

À faire

• Relire la définition contractuelle de l’accident garanti
• Identifier la franchise et les périodes déjà indemnisées
• Produire les éléments médicaux établissant le lien direct
• Documenter l’absence d’état pathologique antérieur pertinent
• Distinguer les qualifications sociales des critères contractuels

À éviter

• Assimiler automatiquement accident du travail et accident contractuel
• Se fonder uniquement sur une décision de la sécurité sociale
• Négliger les exclusions relatives à la maladie
• Omettre les antécédents médicaux dans l’analyse causale
• Réclamer une période déjà intégralement prise en charge

La charge de la preuve des conditions de garantie

L’article 1353 du code civil impose à l’assuré de démontrer que les conditions contractuelles de la garantie sont réunies. La juridiction rappelle que cette répartition ne peut être modifiée par le contrat. L’assuré devait donc établir le caractère accidentel de l’incapacité temporaire totale invoquée.

La garantie ITT d’origine accidentelle

La garantie couvrait uniquement une incapacité temporaire totale résultant d’une atteinte corporelle non intentionnelle, exclusivement et directement provoquée par une cause extérieure, soudaine et imprévisible. La juridiction a retenu que l’intervention chirurgicale et l’arrêt postérieur étaient liés à un état médical antérieur, de sorte que la garantie n’était plus mobilisable.

La portée des décisions de sécurité sociale

Les décisions reconnaissant un accident du travail et fixant un taux d’incapacité relevaient de la législation sur les risques professionnels. Elles ne s’imposaient pas dans le litige contractuel, car la définition sociale de l’accident diffère de celle prévue par le contrat d’assurance. Les pièces de la sécurité sociale ne suffisaient donc pas à établir la réalisation du risque garanti.

Article 1217 du code civil, Article 1231-1 du code civil, Article 1103 du code civil, Article 1153 du code civil, Article 1353 du code civil, Article L.113-5 du code des assurances, Article L211-1 du code de la consommation, Article 9 du code de procédure civile, Article 467 du code de procédure civile, Article 696 du code de procédure civile, Article 700 du code de procédure civile, Article 514 du code de procédure civile