Assurance emprunteur : rejet d’une réduction proportionnelle faute de preuve de l’aggravation du risque

En application de l’article L 113-9 du code des assurances, une omission non dolosive constatée après sinistre n’entraîne pas la nullité du contrat, mais peut justifier une réduction proportionnelle calculée selon le rapport entre les primes payées et celles qui auraient été dues. L’assureur doit toutefois établir concrètement le taux applicable, ses critères de calcul et l’aggravation du risque résultant de l’information omise.

La production d’un simple tableau interne de tarification, non suffisamment explicité, ne permet pas de vérifier la proportionnalité de la réduction. La juridiction relève également qu’une opération ancienne destinée à une perte de poids, médicalement associée à une amélioration de l’état de santé, ne démontre pas une augmentation du risque assuré.

Sur le bénéficiaire, les articles 1103 et 1217 du code civil imposent le respect des stipulations contractuelles. Pour une garantie incapacité, lorsque l’adhérent a lui-même réglé les échéances que l’assureur devait prendre en charge, le solde de la prestation lui est directement versé selon les clauses du contrat.

La partie perdante supporte les dépens en application de l’article 696 du Code de procédure civile et peut être condamnée au titre de l’article 700. L’exécution provisoire est de droit conformément à l’article 514 du même code.

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L’assureur avait appliqué une réduction proportionnelle de garantie en invoquant l’omission d’une ancienne opération lors de l’adhésion. La juridiction a rejeté cette réduction, le calcul proposé et l’aggravation du risque n’étant pas suffisamment justifiés. L’indemnité prévue au contrat a été accordée directement à l’assurée, avec intérêts, dépens et frais irrépétibles.

Une assurée a souscrit une assurance emprunteur après avoir consulté un médecin pour une lésion cutanée, puis a été diagnostiquée d’un mélanome. Après un premier arrêt de travail indemnisé, elle a déclaré un nouvel arrêt lié à son état de santé. L’assureur a refusé sa garantie en invoquant l’omission d’une ancienne opération de chirurgie bariatrique lors de l’adhésion.

Une première décision a écarté la nullité du contrat, mais retenu une réduction proportionnelle et demandé à l’assureur d’en préciser le calcul. Celui-ci a proposé une indemnisation réduite, fondée sur un tableau de tarification. L’assurée a contesté cette évaluation et demandé le paiement direct des échéances qu’elle avait déjà réglées.

La juridiction rejette la réduction faute de justification du calcul et de l’aggravation du risque, puis accorde l’indemnité contractuelle directement à l’assurée, avec intérêts, dépens et frais irrépétibles.

• Omission constatée après la réalisation du sinistre
• Absence de mauvaise foi entraînant une sanction limitée à la réduction
• Justification du taux de prime hypothétique par l’assureur
• Démonstration d’une aggravation effective du risque assuré
• Explication rationnelle et vérifiable du calcul de réduction
• Application des stipulations contractuelles relatives au bénéficiaire

• Tableau interne de tarification produit par l’assureur
• Attestation médicale relative aux effets de l’opération bariatrique
• Contrat d’assurance et clause de versement du solde
• Justificatifs du règlement des échéances par l’assurée

L’assureur ne peut pas réduire l’indemnité sur la seule base d’un tableau tarifaire inexpliqué et doit établir l’incidence réelle de l’omission sur le risque. L’assurée obtient le versement direct de la prestation qu’elle a préfinancée, ainsi que les frais accessoires fixés par la juridiction.

• Exclusion de la réduction de 60,85 % proposée
• Paiement direct de 12 485,60 € à l’assurée
• Versement des intérêts légaux à compter du jugement
• Prise en charge des dépens par l’assureur
• Paiement de 4 000 € au titre des frais irrépétibles

À faire

• Identifier précisément l’information omise lors de l’adhésion
• Produire les documents médicaux utiles à l’évaluation du risque
• Vérifier la méthode de calcul de la prime hypothétique
• Relire la clause désignant le bénéficiaire de chaque garantie
• Conserver les justificatifs de paiement des échéances

À éviter

• Fonder une réduction sur un tableau tarifaire inexpliqué
• Présumer une aggravation du risque sans élément médical
• Confondre garantie décès et garantie incapacité
• Verser l’indemnité à la banque malgré le préfinancement
• Négliger les demandes relatives aux dépens et frais irrépétibles

La réduction proportionnelle de l’indemnité d’assurance

L’article L 113-9 du code des assurances permet une réduction lorsque l’omission est constatée après sinistre. L’assureur doit démontrer le taux des primes qui auraient été dues et expliquer le calcul appliqué. Un tableau de tarification non explicité ne suffit pas à établir la proportionnalité de la réduction.

L’aggravation du risque résultant de l’omission

La réduction suppose que l’information omise révèle un risque accru pour l’assureur. La juridiction retient qu’une opération bariatrique ancienne, destinée à une perte de poids et médicalement associée à une amélioration de l’état de santé, ne démontre pas une telle aggravation. L’assureur ne justifiant ni le risque supplémentaire ni sa méthode de calcul, sa demande est rejetée.

Le bénéficiaire de la prestation d’incapacité

Les articles 1103 et 1217 du code civil imposent le respect du contrat. La garantie incapacité devait prendre en charge les échéances dues pendant l’arrêt. L’assurée les ayant réglées elle-même, le solde de la prestation devait lui être versé directement, conformément à la clause contractuelle applicable aux autres garanties et options.

Article L 212-5-1 du code de l’organisation judiciaire, Article L 113-9 du code des assurances, Article 1103 du code civil, Article 1217 du code civil, Article 696 du Code de procédure civile, Article 700 du Code de procédure civile, Article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991, Article 514 du Code de procédure civile