Prestation de compensation du handicap : expertise médicale ordonnée face aux incohérences du référentiel d’éligibilité

La prestation de compensation du handicap repose sur le retentissement du handicap sur les activités du référentiel, et non sur la seule gravité ou l’origine des pathologies. En application des articles L. 245-1 et L. 245-3 du Code de l’action sociale et des familles et de l’annexe 2-5, l’éligibilité suppose une difficulté absolue dans une activité ou une difficulté grave dans au moins deux activités, définitive ou prévisible pendant au moins un an.

Le tribunal relève des contradictions entre les cotations modérées du GEVA simplifié et plusieurs certificats médicaux décrivant des troubles moteurs, psychiatriques et de sécurité plus importants. La valeur probante d’un certificat médical antérieur est également réservée en raison d’anomalies matérielles et de l’absence de visa du médecin.

Avant dire droit, une expertise est ordonnée afin d’examiner la personne, d’obtenir son dossier médical et de déterminer les cotations applicables au jour de la demande. Les frais d’expertise sont pris en charge par la CNAM sur le fondement de l’article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale. L’article R. 142-16-3 du même code impose la communication à l’expert des éléments médicaux ayant fondé la décision.

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La demande de prestation de compensation du handicap avait été refusée après une évaluation à domicile. Le tribunal a relevé des divergences entre les cotations du GEVA simplifié et plusieurs certificats médicaux décrivant des troubles moteurs, des douleurs invalidantes, des idées suicidaires et un besoin d’assistance. Il a ordonné une expertise médicale avant dire droit, sursis à statuer sur les autres demandes et renvoyé l’affaire après dépôt du rapport.

Une personne reconnue handicapée, bénéficiant d’un taux d’incapacité compris entre 50 % et 80 % et d’une carte de mobilité inclusion, a obtenu la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé. Elle a demandé la prestation de compensation du handicap en invoquant des pathologies chroniques, des troubles psychiatriques et le besoin d’une aide familiale quotidienne.

La MDPH a refusé cette prestation après une évaluation à domicile réalisée par une infirmière, dont le GEVA simplifié retenait principalement des difficultés absentes ou modérées. Le recours administratif préalable a confirmé ce refus.

Saisi de la contestation, le tribunal relève des divergences entre ces cotations et plusieurs certificats médicaux faisant état de troubles moteurs, de douleurs invalidantes, d’idées suicidaires et d’un besoin d’assistance. Il ordonne une expertise médicale avant dire droit, sursoit à statuer sur les autres demandes et renvoie l’affaire après dépôt du rapport.

• Présenter une difficulté absolue dans une activité référencée
• Ou présenter une difficulté grave dans au moins deux activités
• Établir une difficulté définitive ou prévisible pendant au moins un an
• Apprécier les incapacités concrètes plutôt que la seule gravité des pathologies
• Confronter les cotations du GEVA aux éléments médicaux disponibles
• Ordonner une expertise lorsque les évaluations médicales sont contradictoires

• Certificat médical du médecin traitant du 21 février 2024
• GEVA simplifié établi après l’évaluation infirmière à domicile
• Courrier du médecin traitant du 10 janvier 2025
• Courrier du médecin traitant du 16 octobre 2025
• Courrier psychiatrique du 25 février 2025
• Anomalies matérielles affectant un certificat médical antérieur

La demande de PCH n’est ni admise ni définitivement rejetée : l’expertise doit préciser les incapacités et les cotations applicables au jour de la demande. La personne concernée doit transmettre ses documents médicaux, tandis que la MDPH et le service médical doivent permettre l’accès au dossier utile.

• Transmission de l’intégralité des documents médicaux à l’expert
• Examen médical et détermination des cotations du référentiel
• Communication du dossier médical détenu par le service médical
• Échanges d’observations médicales avant le dépôt du rapport
• Prise en charge finale des frais par la CNAM

À faire

• Transmettre rapidement le dossier médical complet à l’expert
• Réunir les certificats décrivant les incapacités fonctionnelles
• Documenter les aides humaines nécessaires au quotidien
• Vérifier les cotations activité par activité du référentiel
• Échanger les observations médicales avant le rapport

À éviter

• Fonder la demande sur les seules pathologies diagnostiquées
• Négliger les contradictions entre certificats et cotations
• Produire un certificat non daté ou non visé
• Omettre les limitations durables affectant les activités référencées
• Confondre aide domestique et incapacité juridique non établie

Les critères d’éligibilité à la prestation de compensation du handicap

L’article L. 245-1 du Code de l’action sociale et des familles ouvre un droit à compensation lorsque le handicap répond aux critères réglementaires. Selon l’annexe 2-5, l’éligibilité suppose une difficulté absolue dans une activité ou une difficulté grave dans au moins deux activités, durablement. L’appréciation porte sur les incapacités affectant les activités référencées, non sur la seule gravité ou l’origine des pathologies.

La valeur probante des évaluations médicales contradictoires

Le tribunal confronte le GEVA simplifié, qui retient des cotations nulles ou modérées, aux certificats du médecin traitant et du psychiatre décrivant des limitations motrices, des troubles psychiatriques et un besoin d’aide constant. Il réserve en outre la valeur d’un certificat présentant des différences d’encre et de cochage sans visa médical.

La mesure d’expertise médicale avant dire droit

Face à ces incohérences, le tribunal ordonne une expertise pour examiner la personne, consulter l’intégralité du dossier médical et déterminer les cotations applicables au jour de la demande. Les frais sont pris en charge par la CNAM conformément à l’article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale.

Article R. 142-10-4 du Code de la sécurité sociale, Article 455 du Code de procédure civile, Article L. 245-1 du Code de l’action sociale et des familles, Article L. 751-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 245-3 du Code de l’action sociale et des familles, Article L. 160-8 du Code de la sécurité sociale, Article L. 136-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 245-12 du Code de l’action sociale et des familles, Article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale, Article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 241-9 du Code de l’action sociale et des familles, Article L. 241-6 du Code de l’action sociale et des familles, Article R. 142-16-3 du Code de la sécurité sociale, Article 284 du Code de procédure civile