Indemnités journalières : refus fondé sur la réception tardive de l’arrêt de travail après la période contrôlable

L’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale autorise la caisse primaire d’assurance maladie à refuser les indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible. La réception de l’avis d’arrêt après l’expiration de la période prescrite caractérise cette impossibilité, indépendamment de la justification médicale alléguée ou de la durée théorique de l’arrêt.

La juridiction du fond ne pouvait donc écarter le moyen tiré de l’impossibilité du contrôle en se fondant sur la pathologie invoquée et sur la prise de congés ultérieure. La Cour de cassation casse sans renvoi, sur le fondement des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l’organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile, puis rejette le recours contre le refus d’indemnisation. La demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile est rejetée et la bénéficiaire est condamnée aux dépens.

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La Cour de cassation casse le jugement ayant reconnu le droit aux indemnités journalières. L’avis d’arrêt de travail ayant été reçu après l’expiration de la période de repos, la caisse n’avait pas pu exercer son contrôle pendant celle-ci. Statuant sans renvoi, elle rejette le recours de l’assurée contre le refus d’indemnisation.

Une assurée a bénéficié d’un arrêt de travail du 5 au 19 juillet 2021. La caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine a refusé le versement des indemnités journalières, estimant que l’avis avait été transmis tardivement et reçu après la fin de l’arrêt.

Le tribunal judiciaire a accueilli le recours en considérant que l’argument tiré de l’impossibilité du contrôle médical était inopérant, notamment au regard du motif médical de l’arrêt et de la prise de congés ultérieure. La caisse s’est pourvue en cassation.

La Cour de cassation casse le jugement : la réception de l’avis après l’expiration de la période de repos avait empêché tout contrôle pendant celle-ci. Elle statue au fond sans renvoi et rejette le recours contre le refus d’indemnisation.

• Réception de l’avis d’arrêt après la période de repos prescrite
• Impossibilité pour la caisse d’exercer son contrôle médical
• Absence de contrôle possible pendant la période indemnisée
• Inopérance de la durée théorique de l’arrêt ou du motif médical
• Inopérance de la prise de congés après l’arrêt

• Reconnaissance d’un envoi de l’arrêt seulement le 12 juillet 2021
• Indication par la caisse d’une réception le 22 juillet 2021
• Constat de la période d’arrêt du 5 au 19 juillet 2021
• Constat judiciaire de la réception après la fin de l’arrêt

La caisse peut refuser les indemnités journalières correspondant à une période durant laquelle elle n’a pas pu exercer son contrôle. L’assurée voit son recours rejeté, supporte les dépens et ne bénéficie d’aucune indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

• Refus des indemnités journalières maintenu
• Recours de l’assurée rejeté
• Jugement antérieur cassé en toutes ses dispositions
• Affaire jugée au fond sans renvoi
• Assurée condamnée aux dépens

À faire

• Transmettre rapidement l’avis d’arrêt à la caisse
• Conserver la preuve de l’envoi
• Conserver la preuve de réception par la caisse
• Vérifier les dates exactes de l’arrêt
• Documenter toute difficulté de transmission

À éviter

• Adresser l’avis après la fin de l’arrêt
• Se fonder uniquement sur le motif médical
• Confondre durée théorique et période contrôlable
• Négliger la preuve de transmission
• Omettre les conséquences d’un contrôle impossible

Le contrôle médical des arrêts de travail

L’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale permet à la caisse de refuser les indemnités journalières afférentes à la période durant laquelle son contrôle a été rendu impossible. La réception de l’avis après la fin de l’arrêt suffit à caractériser cette impossibilité. La juridiction ne peut écarter ce motif en se fondant sur la pathologie ou sur la durée théorique de l’arrêt.

La réception tardive de l’avis d’arrêt

Lorsque l’avis d’arrêt n’est reçu par la caisse qu’après la période de repos prescrite, celle-ci n’a pas pu exercer son contrôle pendant cette période. La solution ne dépend pas de la circonstance que l’assuré aurait pu bénéficier d’un arrêt plus long ni de la prise de congés à la suite de l’arrêt.

La cassation sans renvoi

Après cassation, la Cour peut statuer au fond lorsque l’intérêt d’une bonne administration de la justice le justifie, conformément aux articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l’organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile. Elle rejette alors directement le recours contre le refus d’indemnisation.

Article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, Article D. 323-2 du code de la sécurité sociale, Article 1015 du code de procédure civile, Article L. 411-3, alinéa 2, du code de l’organisation judiciaire, Article 627 du code de procédure civile, Article 700 du code de procédure civile, Article 450, alinéa 2, du code de procédure civile